Benno Baksteen blogt: “De vliegers zijn ook dood en hebben echt niet gedacht ‘vandaag letten we niet op’.”
Gisteren bracht de Onderzoeksraad voor de Veiligheid zijn definitieve rapport uit over de crash van het Turkish Airlines-toestel vorig jaar. Luchtvaartexpert Benno Baksteen reageert.
Mensen kunnen grote trauma’s overwinnen. Dat lieten de verhalen van Lammi en van de neven Mustafa zien. Bijzonder om bij zulke mensen aan tafel te mogen zitten. Interessant ook dat het voor alle drie belangrijk bleek te begrijpen wat er precies was gebeurd.
Dat mensen bij trauma’s grote behoefte hebben aan kennis ontdekte ik in 1989 toen ik na de crash bij Paramaribo van Surinam Airways in een studio van AT5 terecht kwam. Die zat vol met Surinaamse landgenoten die snakten naar informatie en uitleg en daar heb ik na de uitzending nog lang mee nagepraat. Dat hielp. Ik besloot waar mogelijk en nodig te blijven helpen bij het geven van uitleg bij luchtvaartongevallen.
Het rapport over het Turkish Airlines-ongeval is dan ook in twee opzichten belangrijk. Voor de slachtoffers om verder te kunnen en voor de luchtvaart om tot verbeteringen te komen. Hoewel het rapport qua onderzoek uitstekend is, schiet het juist op die punten tekort. Met name door de manier waarop het is gepresenteerd en de manier waarop het als gevolg daarvan in de media is gekomen. De compilatie die de redactie van P&W had gemaakt liet dat uitstekend zien. De boodschap leek helder: de vliegers hadden het snelheidsverlies moeten zien en hebben het dus verkeerd gedaan.
Daar schieten we echter niets mee op. De vliegers zijn ook dood en hebben echt niet gedacht ‘vandaag letten we niet op want daar hebben we even geen zin in’ . De belangrijke vragen zijn: hoe zijn ze in die situatie gekomen en waardoor hebben ze het niet tijdig gemerkt. Nuttige inzichten ontstaan pas als je probeert dat te begrijpen, niet als je vaststelt dat het anders had gemoeten. Dat wisten we al.
Sinds twee jaar ben ik voorzitter van een adviescollege van de Minister van Verkeer en Waterstaat. We adviseren over de veiligheid van burgerluchtvaart in Nederland met speciale aandacht voor internationale ontwikkelingen. Ons laatste advies, “De voorschriften voorbij”, gaat over die ontwikkelingen en over het verder verhogen van de veiligheid van al bijzonder veilige systemen en de lastige vragen die daarbij aan de orde komen. Het is vorige maand door de Minister naar de Kamer gestuurd. Het is openbaar en beschikbaar via deze link.
Benno Baksteen is voorzitter van DEGAS (Dutch Expert Group Aviation Safety).